寧夏路凱建設(shè)發(fā)展有限公司“8.13”一般機械傷害事故調(diào)查報告

2021年8月13日18時左右效岂，在寧夏路凱建設(shè)發(fā)展有限公司固原市原州區(qū)三營鎮(zhèn)金輪村污水管道改造及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工程項目工地，發(fā)生一起機械傷害事故旧庶，造成1人死亡。

事故發(fā)生后诗眨，原州區(qū)委、政府高度重視汪具，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》鹤协、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定爽醋，于8月18日成立了由區(qū)委常委、政府副區(qū)長妒御、安委會副主任王統(tǒng)一任組長署咸，區(qū)政府辦公室哩拒、區(qū)應(yīng)急管理局膳殷、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和交通局分管負責人任副組長辱匿，應(yīng)急狰娱、公安、住建交通粥搓、總工會等部門（單位）組成的寧夏路凱建設(shè)發(fā)展有限公司“8.13”一般機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱:事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作，并邀請原州區(qū)人民檢察院派員參加速那。

事故調(diào)查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹俐银、依法依規(guī)、實事求是端仰、注重實效”的原則捶惜，經(jīng)過勘察現(xiàn)場和設(shè)備、詢問當事人荔烧、查閱有關(guān)資料和記錄吱七、分析事故搶險和救援過程，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因社殉，認定了事故性質(zhì)和責任陷龟，提出了對有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議心篡，并針對事故原因及暴露出的突出問題仗扬，提出了事故防范措施建議。

一、事故基本情況

（一）工程基本情況

原州區(qū)三營鎮(zhèn)金輪村污水管道改造及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工程，建設(shè)單位：原州區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和交通局麻诀，施工單位：寧夏路凱建設(shè)發(fā)展有限公司礼仗，監(jiān)理單位：鴻利項目管理有限公司。固原市原州區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和交通局于2021年6月21日與寧夏路凱建設(shè)發(fā)展有限公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》逻悠，將原州區(qū)三營鎮(zhèn)金輪村污水管道改造及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工程承包給寧夏路凱建設(shè)發(fā)展有限公司藐守，并明確了承包單位施工內(nèi)容和要求□宸纾總承包費用12860345.48元卢厂，該項目于2021年6月21日開工，擬定于2021年10月19日竣工惠啄。固原市原州區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和交通局于2021年6月18日與鴻利項目管理有限公司簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》慎恒，將原州區(qū)三營鎮(zhèn)金輪村污水管道改造及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工程監(jiān)理承包給鴻利項目管理有限公司，并明確了監(jiān)理內(nèi)容和要求歇盒。監(jiān)理費用154324.00元庸灶，監(jiān)理期限：2021年6月21日至2021年10月21日。

（二）相關(guān)單位基本情況

1韩丸、三營鎮(zhèn)金輪村是自治區(qū)“十二五”生態(tài)移民規(guī)劃建設(shè)的移民新村窘携，現(xiàn)有5個村民小組，共有村民336戶1463人（其中南一區(qū)第四巷共有村民24戶）查新。2020年6月正在進行污水管道改造及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)杀终，由于居民居住集中，巷道是居民進出家門的主要通道批先，在巷道施工過程中經(jīng)常有居民出入行走息聪，施工單位未能做到全封閉施工，現(xiàn)場管理存在漏洞囤胯。

2员研、寧夏路凱建設(shè)發(fā)展有限公司，原州區(qū)三營鎮(zhèn)金輪村污水管道改造及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工程施工單位蚪缚，《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼：91640100MA75Y5X46L阶质，法人：陳昌兵，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期：2016年12月23日糕伐，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程砰琢；市政公用工程；機電工程等赤炒。注冊資本：伍仟貳佰萬圓整氯析，營業(yè)期限：長期亏较。

2019年11月7日莺褒，取得由固原市審批服務(wù)管理局核發(fā)的公路工程施工總承包三級資質(zhì)；水利水電工程施工總承包三級資質(zhì)等雪情。2019年11月12日遵岩，取得由寧夏回族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的建筑工程施工總承包二級資質(zhì)、市政公用工程施工總承包二級資質(zhì)等巡通。2017年7月19日取得由寧夏回族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的建筑施工《安全生產(chǎn)許可證》尘执。2021年7月5日取得由固原市原州區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和交通局核發(fā)的《建筑工程施工許可證》（編號640402202107050102）。

3宴凉、鴻利項目管理有限公司誊锭，原州區(qū)三營鎮(zhèn)金輪村污水管道改造及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工程監(jiān)理單位，《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼：916411007150658364蓄帐，法人：裴正剛市砍，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期：2000年12月13日警钥，經(jīng)營范圍：接建設(shè)項目的工程造價甲級咨詢業(yè)務(wù)；房屋建筑工程甲級監(jiān)理業(yè)務(wù)晒躺；市政公用工程甲級監(jiān)理業(yè)務(wù)等。

2020年12月30日取得由住建部核發(fā)的房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)挑胯、水利水電工程監(jiān)理甲級資質(zhì)眼骗、電力工程監(jiān)理甲級資質(zhì)、公路工程監(jiān)理甲級資質(zhì)伪滤；市政公用工程監(jiān)理甲級資質(zhì)等绒双。

（三）事故工程機械基本情況

事故工程機械是徐州工程機械有限公司2020年5月生產(chǎn)的履帶挖掘機，車輛識別代號XUGG0350UCLKA00680脖嗽，型號：XE-350型还织。駕駛員賀振亞,參加了挖掘機操作培訓，持有建設(shè)工程機械（挖掘機）崗位操作證（中級）主巍，操作證號JX02021311854冠息。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年8月13日18時左右，在固原市原州區(qū)三營鎮(zhèn)金輪村污水管道改造及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工程項目工地施工現(xiàn)場逛艰，賀振亞駕駛挖掘機在巷道行進時躏碳，由于羅鑫年幼貪玩，趁其監(jiān)護人和周邊人員不注意散怖，爬到挖掘機履帶上玩耍菇绵，被卷入挖掘機履帶和傳動倉之間縫隙中，在消防人員救出后镇眷，經(jīng)120現(xiàn)場確認咬最，羅鑫當場死亡。

（二）事故救援情況

2021年8月13日欠动，事故發(fā)生后永乌，現(xiàn)場人員立即撥打了110、120具伍，消防救援人員第一時間趕到現(xiàn)場翅雏，進行破拆救援。18時20分左右枉俗，接到事故報告后咒娶，原州區(qū)應(yīng)急管理局、住房城鄉(xiāng)建設(shè)和交通局营俘、市公安局原州分局及三營鎮(zhèn)政府等部門（單位）先后趕赴現(xiàn)場開展救援吗罪。確認現(xiàn)場無安全隱患后，公安機關(guān)對現(xiàn)場封閉服酥，并協(xié)調(diào)初步善后事宜的處理付昧。

事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，死者：羅鑫找肤，男严齿，回族，6歲踩林，此次事故造成直接經(jīng)濟損失85萬元(人民幣大寫捌拾伍萬元整)骄闺。

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四、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組依法調(diào)取了有關(guān)單位的資質(zhì)文件和施工資料醋掖，對事故涉及的相關(guān)人員進行了調(diào)查詢問剃袍，認定了事故原因及性質(zhì)。

（一）直接原因

受害者羅鑫捎谨，由于其年幼貪玩民效，爬到正在行進的挖掘機履帶上玩耍，被卷入挖掘機履帶和傳動倉之間縫隙中涛救，是事故發(fā)生的直接原因畏邢。

間接原因

1、羅鑫父母羅萬寶、李玲花長年在外打工舒萎，將年幼的羅鑫交由其父母（羅鑫爺爺羅顏強和奶奶馬紅花）照顧程储，未能有效盡到監(jiān)護職責。

2臂寝、賀振亞章鲤，寧夏路凱建設(shè)發(fā)展有限公司挖掘機司機，在施工過程中對周邊環(huán)境的安全風險認識不充分咆贬，未盡到風險規(guī)避的責任败徊。

3、寧夏路凱建設(shè)發(fā)展有限公司熬鸟，作為該項目承包單位虫喝，安全生產(chǎn)主體責任不落實“共澹現(xiàn)場管理混亂無序秸铣，未嚴格按照文明施工規(guī)范要求實行人機分流，機械作業(yè)區(qū)域周圍未采取有效隔離或封閉措施晚惊，呈開放狀態(tài)朱泞，致使無關(guān)人員隨意出入作業(yè)區(qū)域，安排的挖掘機引導員責任不明確宛蒲，不落實膀琐；對員工三級安全生產(chǎn)教育培訓不徹底，未能做到全覆蓋恼稠；制定的相關(guān)制度不規(guī)范苦旋，如挖掘機操作規(guī)程內(nèi)容與實際嚴重不符。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)過對事故原因的分析来锥，調(diào)查組認定偏秦，寧夏路凱建設(shè)發(fā)展有限公司“8.13”一般機械傷害事故為一起生產(chǎn)安全責任事故。事故等級為一般腥例。

五辅甥、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位

1、寧夏路凱建設(shè)發(fā)展有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實燎竖，施工現(xiàn)場管理混亂璃弄。在施工場地區(qū)域未實現(xiàn)人機分流，對員工三級安全生產(chǎn)教育培訓認識不清构回、流于形式夏块。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂）第二十二條第（一）（二）（五）項、第二十五條第一款纤掸、第三十二條脐供、第四十一條的規(guī)定，對事故負主要管理責任。建議由原州區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂）第一百零九條第（一）項的規(guī)定患民，對其處以二十萬元人民幣的罰款缩举。

2、鴻利項目管理有限公司匹颤，未能代表建設(shè)單位充分履行監(jiān)理職責仅孩，對施工單位出現(xiàn)的各種問題未能及時發(fā)現(xiàn)糾正，建議由原州區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和交通局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)予以處罰卡催。

（二）建議給予處罰的個人

1责名、羅萬寶、李玲花绘菲，是羅鑫父母親液炼，系羅鑫法定監(jiān)護人，因羅萬寶夫妻二人長期在外打工雄工，將羅鑫交給其爺爺羅顏強和奶奶馬紅花照顧枕络，由于羅鑫爺爺奶奶安全意識淡薄，未盡到監(jiān)護義務(wù)番产，鑒于其子羅鑫已經(jīng)死亡搜澈，建議不再追究相關(guān)責任。

2逞翰、賀振亞乏傀，挖掘機司機，未取得國家有關(guān)部門頒發(fā)的建筑施工特種設(shè)備操作資格證吝都，在進入施工現(xiàn)場前杆坪，沒有接受項目部三級安全培訓教育，對作業(yè)環(huán)境的復雜性和存在的不安全因素認識不充分鸿市，在明知作業(yè)區(qū)域周圍有小孩玩耍锯梁，且挖機前后無人引導的情況下仍違規(guī)作業(yè)，沒有及時發(fā)現(xiàn)6歲孩童羅鑫爬上挖掘機履帶灸芳，導致羅鑫被卷夾致死涝桅，建議由司法機關(guān)調(diào)查處理。

3烙样、鄭洋冯遂，寧夏路凱建設(shè)發(fā)展有限公司原州區(qū)三營鎮(zhèn)金輪村污水管道改造及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工程項目經(jīng)理，是該項目安全生產(chǎn)第一責任人谒获，未能充分履行安全生產(chǎn)主要負責人職責蛤肌，對施工現(xiàn)場未能實現(xiàn)全封閉這一隱患重視不夠，認識不清批狱，未能采取有效措施進行防范裸准，對員工三級安全教育展东、操作規(guī)程等重要安全生產(chǎn)環(huán)節(jié)督促檢查不夠，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂）第十八條第（一）（二）（三）（五）項的規(guī)定炒俱，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任盐肃。建議由原州區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂）第九十二條第（一）項的規(guī)定，處鄭洋2020年年收入30%的罰款没靖。

4锚倦、王海鵬，安全員驱宴，制定的挖掘機操作規(guī)程內(nèi)容與實際嚴重不符任咨，未實現(xiàn)三級安全教育培訓全覆蓋，未督促作業(yè)現(xiàn)場進行全封閉或采取有效隔離措施歧衡，在日常安全檢查中不嚴簇友、不細，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場隱患問題庸颂，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂）第二十二條第（一）（二）（五）（六）項的規(guī)定肠豺，對事故發(fā)生負有現(xiàn)場管理責任。建議由原州區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和交通局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂）第九十三條的規(guī)定绕鸯，撤銷其安全生產(chǎn)相關(guān)資格阵厨。

5败芙、胡學力鹃壤，技術(shù)員，沒有對挖掘機機械操作人員進行技術(shù)交底壁顶，對挖掘機操作規(guī)程審核不嚴珠洗，對出現(xiàn)的嚴重錯誤沒有發(fā)現(xiàn)，在項目經(jīng)理外出時若专，沒有充分發(fā)揮現(xiàn)場臨時負責人的職責许蓖，導致施工現(xiàn)場管理混亂，建議由施工單位根據(jù)公司內(nèi)部規(guī)章制度予以處罰调衰。

6膊爪、宋振學，工長嚎莉，負責現(xiàn)場機械及工人的調(diào)度米酬，沒有嚴格落實挖機引導員的責任，導致挖機作業(yè)時趋箩，引導員并未按規(guī)定“一前一后”警戒引導赃额，致使6歲男孩羅鑫在爬上挖機時無人發(fā)現(xiàn)，建議由施工單位根據(jù)公司內(nèi)部規(guī)章制度予以處罰叫确。

7跳芳、張勇叁渣，總監(jiān)代表，未能發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場管理混亂谍潮，作業(yè)現(xiàn)場未實行全封閉溯侦，也沒有采取其他隔離措施，履職不到位慷啊，致使事故發(fā)生方数，建議由原州區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和交通局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)予以處罰。

8臭赃、黃君勝询烤，原州區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和交通局職工，系該項目甲方代表尽舱，對施工單位的安全生產(chǎn)工作檢查不及時旷酗、不到位，對作業(yè)現(xiàn)場未能實現(xiàn)全封閉或采取其他隔離措施沒有及時發(fā)現(xiàn)并糾正元炭，建議由原州區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和交通局免去其甲方代表職務(wù)星嗜，并責令其作出深刻檢查。

六软吐、事故防范和整改措施

（一）進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

寧夏路凱建設(shè)發(fā)展有限公司要全面加強施工現(xiàn)場的安全管理工作瘩将，加強對施工現(xiàn)場各類隱患的排查和檢查力度，針對施工作業(yè)場所有危險性的重點環(huán)節(jié)凹耙，強化現(xiàn)場監(jiān)督管理和對自身隱患的檢查排查姿现，確保相關(guān)制度能夠得到有效落實。同時全面落實安全生產(chǎn)教育培訓職責和技術(shù)交底工作肖抱，加強員工的安全培訓教育和技術(shù)交底的監(jiān)督檢查备典，加強施工現(xiàn)場管理，消除安全隱患意述，切實做好施工前安全教育和安全技術(shù)交底工作提佣，教育和督促從業(yè)人員嚴格遵守安全操作規(guī)程，消除安全隱患荤崇，全力防范類似事故的發(fā)生拌屏。

（二）進一步加強安全隱患排查整治

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、各行業(yè)主管部門要深刻汲取“8.13”一般機械傷害事故教訓术荤，加強屬地管理和行業(yè)監(jiān)管倚喂，對建筑施工等重點行業(yè)領(lǐng)域和重點部位全面開展安全生產(chǎn)隱患排查。督促各企業(yè)全面開展安全生產(chǎn)拉網(wǎng)式自查喜每，對排查出的安全隱患及時整治课妙，形成閉環(huán)。

（三）進一步加強安全生產(chǎn)宣傳教育

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）找鹅、各行業(yè)主管部門要深入剖析事故原因及其中的教訓翎钳，教育廣大群眾提高安全意識挑画，牢固樹立安全觀念，尤其是住房城鄉(xiāng)建設(shè)和交通局要進一步督促建筑施工行業(yè)領(lǐng)域各生產(chǎn)經(jīng)營單位落實安全教育培訓工作鸣丝，提高從業(yè)人員安全意識猎肄。