2018年1月24日20時05分左右谬运，位于錦溪鎮(zhèn)的昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1名員工死亡

一杖狼、事故概況

　　1.事故單位名稱：昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司

　　2.事故發(fā)生時間：2018年1月24日20時05分左右

　　3.事故發(fā)生地點：昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司沖壓車間5-1機(jī)臺液壓機(jī)

　　4.事故類別：機(jī)械傷害

　　5.事故等級：一般事故

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：100萬元

　　7.傷亡人員概況：

　　8.事故相關(guān)單位概況：

　　（1）昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司類型為有限責(zé)任公司妖爷，住所：昆山市錦溪鎮(zhèn)錦榮路北側(cè)蝶涩，法定代表人為徐洪泉，成立日期：2011年3月8日絮识，注冊資本2億元整绿聘，經(jīng)營范圍：汽車零部件、摩托車配件......次舌。

　∠ㄈ痢（2）上海戀才勞務(wù)派遣有限公司類型為一人有限責(zé)任公司（自然人獨資），住所：上海市奉賢區(qū)青村鎮(zhèn)姚家村848號4幢1001室彼念，法定代表人為賈麗娟挪圾，注冊資本500萬元整，成立日期：2015年3月17日逐沙，經(jīng)營范圍：勞務(wù)派遣哲思，以服務(wù)外包方式從事企業(yè)管理服務(wù)......。

　　死者許勝利是上海戀才勞務(wù)派遣有限公司派遣至昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司的勞務(wù)派遣工蔓酣。

　　上海戀才勞務(wù)派遣有限公司和昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司于2017年9月8日簽訂了《勞務(wù)外包協(xié)議》柴羞，同時簽訂了《承包安全管理協(xié)議》，上海戀才勞務(wù)派遣有限公司安排李華協(xié)助昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司對勞務(wù)派遣工進(jìn)行日常安全管理载甸。

　　9.現(xiàn)場勘察情況：

　∥揉摇（1）事故設(shè)備5-1液壓機(jī)為YLZ34C-1000型框架式單動薄板拉伸液壓機(jī)，液壓機(jī)兩側(cè)各有一臺雙手按鈕控制開關(guān)齐犀，中間有一個急停按鈕的操作臺托习。

　　（2）設(shè)備上自帶照明裝置和光柵連鎖保護(hù)裝置已損壞堕圾，并已拆除洗吉。液壓機(jī)一側(cè)線路外保護(hù)破損，操作站立平臺簡易谁昵、晃動，一個控制開關(guān)電源線接觸不良。

　∝菜隆（3）現(xiàn)場油污較多凛驮，物料堆放較亂，警示標(biāo)志缺失条辟，設(shè)備四周缺防碰撞欄桿黔夭，部分開關(guān)柜未接地。

　∮鸬铡（4）經(jīng)現(xiàn)場測試本姥，液壓機(jī)兩側(cè)的雙手按鈕控制開關(guān)能正常工作。

　　10.日常監(jiān)管情況：

　『伎谩（1）承諾書簽訂婚惫、文件發(fā)放情況及會議參加情況：

　　2017年3月16日，該單位簽訂了《企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任承諾書》魂爪、《2017年錦溪鎮(zhèn)工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書》先舷、《企業(yè)職業(yè)病危害防治主體責(zé)任承諾書》；2017年12月27日滓侍，該單位簽訂了《企業(yè)委外作業(yè)安全管理承諾書》蒋川。

　　2017年4月20日，錦溪鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省安監(jiān)局關(guān)于印發(fā)《江蘇省工貿(mào)行業(yè)企業(yè)外包項目安全管理暫行辦法》的通知撩笆；2017年5月25日倡挚，向該單位發(fā)放了關(guān)于印發(fā)《昆山市安監(jiān)局安全生產(chǎn)隨機(jī)抽查事項清單》和《昆山市安監(jiān)局安全生產(chǎn)隨機(jī)抽查對象名錄庫》的通知；2017年7月28日筷疹，向該單位發(fā)放了《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)和落實企業(yè)全員崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制的實施意見（試行）的通知》歧织；《關(guān)于切實做好夏季高溫汛期工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》；2017年8月11日咖杉，向該單位發(fā)放了《昆山市安監(jiān)局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)工作實施方案的通知》地混、《2017年錦溪鎮(zhèn)安全生產(chǎn)大整治大檢查百日行工作方案》等5份文件；2017年12月27日句担，向該單位發(fā)放了《關(guān)于立即開展企業(yè)委外作業(yè)安全專項檢查的緊急通知》和《關(guān)于做好全市工業(yè)企業(yè)冬季安全生產(chǎn)工作的通知》庆牵；2018年1月24日，向該單位發(fā)放了《關(guān)于印發(fā)全市集中開展除隱患防事故保安全專項行動工作方案的通知》和關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好防低溫防暴雪冰凍災(zāi)害性天氣安全生產(chǎn)工作的通知》的通知青蝗。

　　2017年4月20日遏填，該單位參加了錦溪鎮(zhèn)組織的《“六防”工作部署會》，該單位提交了《昆山市工業(yè)企業(yè)“六防”專項自查參考表》世蕴。

　》赵蕖（2）日常檢查情況：

　　2017年7月28日，錦溪鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進(jìn)行檢查塘丝，填寫了《2017年昆山市安全生產(chǎn)大整治大檢查百日行動檢查表》赔癌，督促該單位三級標(biāo)準(zhǔn)化體系應(yīng)及時更新、完善，加強(qiáng)有限空間管理灾票，加強(qiáng)出租企業(yè)的日常安全生產(chǎn)管理峡谊，加強(qiáng)特種設(shè)備及作業(yè)人員管理，督促做好高溫期間生產(chǎn)作業(yè)的防暑工作刊苍；并于8月29日進(jìn)行了復(fù)查既们，經(jīng)復(fù)查，上述5項內(nèi)容均整治完畢正什；2017年9月29日啥纸，該單位填寫了《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)專項自查表》，2017年10月17日婴氮，錦溪鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進(jìn)行檢查斯棒，填寫了《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)專項檢查表》；錦溪鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進(jìn)行檢查莹妒，填寫了《昆山市工業(yè)企業(yè)“六防”專項檢查表》名船；2017年3月6日，錦溪鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進(jìn)行檢查追祈，填寫了現(xiàn)場檢查記錄指出了焊接與粉碎車間未張貼職業(yè)危害標(biāo)志標(biāo)識和乙炔氧氣車間存在放量不得超過當(dāng)日使用量并分開存放等2個問題返乏；并于5月25日進(jìn)行了復(fù)查，問題整改完畢俐番；2017年7月28日香诽，錦溪鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進(jìn)行檢查，填寫了現(xiàn)場檢查記錄撇熬，要求企業(yè)加強(qiáng)特種設(shè)備及作業(yè)人員管理和加強(qiáng)限空間管理庐丁，并專門對有限空間作業(yè)提出了8條要求；并于8月17日進(jìn)行了復(fù)查烧已，問題整改完畢榨凭；2017年8月29日，錦溪鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進(jìn)行檢查烘牌，填寫了現(xiàn)場檢查記錄郑迅，指出了個別員工在生產(chǎn)作業(yè)時未佩戴勞動防護(hù)用品的問題，并要求企業(yè)盡快安排員工職業(yè)健康體檢和企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員報告參加安全培訓(xùn)撮点；并于11月23日進(jìn)行了復(fù)查令聂，除企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員報告參加未安全培訓(xùn)外，其它問題整改完畢固棚。

　　二统翩、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　　2018年1月24日，昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司四名員工操作5-1機(jī)臺液壓機(jī)此洲，王金龍和許勝利在液壓機(jī)一側(cè)厂汗，張連群和王龍在另一側(cè)委粉。四人負(fù)責(zé)工件的放入及取出，由王金龍和另一側(cè)員工張連群同時按下按鈕啟動液壓機(jī)面徽，液壓機(jī)下壓后完成一次作業(yè)流程艳丛。

　　作業(yè)至20時05分左右匣掸，王金龍和張連群將工件放進(jìn)液壓機(jī)模腔內(nèi)后趟紊，同時按下操作按鈕，此時許勝利正將身體進(jìn)入模腔內(nèi)放置工件碰酝，液壓機(jī)下壓后將許勝利頭部擠壓住霎匈，造成許勝利當(dāng)場死亡。

　　事故發(fā)生后送爸，王金龍立即向班組長王建德進(jìn)行了匯報铛嘱，王建德拔打了“110”和“120”，后經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)許勝利已死亡窗蠕。

　　三波烘、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

　　（一）直接原因

　　王金龍疏于觀察骏疆，操作失誤亥矿，同時按下控制按鈕啟動設(shè)備，將身體進(jìn)入模腔內(nèi)放置工件的許勝利頭部擠壓住潜佑，導(dǎo)致許勝利死亡锨飞。

　　（二）間接原因

　　1镐准、昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司未制定液壓機(jī)安全操作規(guī)程徘敦，未落實三級安全教育培訓(xùn)工作，未能確保員工熟悉和掌握正確的安全操作技能和事故防范措施诈金，液壓機(jī)自帶光柵連鎖保護(hù)裝置損壞后沒有進(jìn)行修復(fù)且繼續(xù)進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)虾钾。

　　2、昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司主要負(fù)責(zé)人徐洪泉拐棺，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位透嫩，未組織制定本單位的安全操作規(guī)程，未督促惯悠、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作邻邮。

　　3、昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司副總經(jīng)理夏繼偉未組織本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作克婶，未能及時發(fā)現(xiàn)并恢復(fù)液壓機(jī)光柵連鎖保護(hù)裝置筒严。

　　4、昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司車間主任陳福明情萤、沖壓車間班組長王建德鸭蛙、兼職安全員戴全軍未落實本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作摹恨。

　　（三）事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定娶视，錦溪鎮(zhèn)昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司“1.24”機(jī)械傷害事故是一起因安全防護(hù)缺失晒哄、安全操作規(guī)程缺失、安全教育培訓(xùn)缺失造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故肪获。

　　四寝凌、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

　　1孝赫、昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司未制定液壓機(jī)安全操作規(guī)程央颈，未落實三級安全教育培訓(xùn)工作，未能確保員工熟悉和掌握正確的安全操作技能和事故防范措施岗制，液壓機(jī)自帶光柵連鎖保護(hù)裝置損壞后沒有進(jìn)行修復(fù)且繼續(xù)進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)械耙，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定刷男，對昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司實施行政處罰袖蝙。

　　2、徐洪泉剪碱，昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司主要負(fù)責(zé)人羊耸，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未組織制定本單位的安全操作規(guī)程缔禾，未督促胸立、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任像样。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定绷觉，對徐洪泉實施行政處罰。

　　3莫辨、夏繼偉傲茄，安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人，昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司副總經(jīng)理夏繼偉未組織本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作沮榜，未能及時發(fā)現(xiàn)并恢復(fù)液壓機(jī)光柵連鎖保護(hù)裝置盘榨，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)處理蟆融。

　　4草巡、陳福明，昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司車間主任型酥；王建德山憨，沖壓車間班組長；戴全軍弥喉，兼職安全員郁竟；未落實本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作玛迄，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司對車間主任陳福明棚亩、沖壓車間班組長王建德蓖议、兼職安全員戴全軍進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局腹瞒。

　　5毁几、王金龍疏于觀察，操作失誤锁龙，同時按下控制按鈕啟動設(shè)備殷淮，將身體進(jìn)入模腔內(nèi)放置工件的許勝利頭部擠壓住沧牧，導(dǎo)致許勝利死亡腺拗，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議移送司法機(jī)處理费赋。

　　6困碰、上海戀才勞務(wù)派遣有限公司對事故的發(fā)生不負(fù)有責(zé)任，建議不追究上海戀才勞務(wù)派遣有限公司的相關(guān)責(zé)任尽瑰。

　　五西龟、事故整改和防范措施建議

　　1、嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任奠拢。昆山新鴻企業(yè)機(jī)械制造有限公司必須守法經(jīng)營镣学、依法管理。要切實落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度瘟则，要制定各項安全操作規(guī)程黎炉，落實對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，確保員工掌握本崗位的安全操作技能和事故應(yīng)急處置措施醋拧；要回復(fù)慷嗜、加裝光柵連鎖保護(hù)裝置，提高設(shè)備的本質(zhì)安全度丹壕，完善各種警示標(biāo)志標(biāo)識庆械，加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除存在的生產(chǎn)安全事故隱患菌赖，防止類似事故的發(fā)生缭乘。

　　2、嚴(yán)格落實屬地安全監(jiān)管責(zé)任琉用。錦溪鎮(zhèn)安環(huán)所要嚴(yán)格按照年度安全生產(chǎn)監(jiān)管計劃堕绩，切實加強(qiáng)企業(yè)日常監(jiān)管檢查工作，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位確實落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度辕羽，做好日常生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作逛尚；做好事故警示教育垄惧，督促企業(yè)做好安全防護(hù)、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)及生產(chǎn)安全事故隱患排查街赊、治理工作搜计。舉一反三，督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)娘介，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任杉藐，防止類似事故的發(fā)生。

　　3用载、切實加強(qiáng)工貿(mào)企業(yè)監(jiān)管工作攒置。昆山市安監(jiān)局、各區(qū)鎮(zhèn)安環(huán)局（所）要通過輔導(dǎo)培訓(xùn)披蚕、警示教育尖坦、監(jiān)管檢查、執(zhí)法查處等手段讹渴，充分發(fā)揮好第三方機(jī)構(gòu)技術(shù)支撐作用装屈，督促企業(yè)提高安全生產(chǎn)管理水平；要進(jìn)一步推動企業(yè)完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系擒欢，把安全生產(chǎn)責(zé)任分解到崗位路学、落實到人頭，確保各項安全生產(chǎn)管理制度盒件、措施的有效執(zhí)行蹬碧；要切實加強(qiáng)對員工安全教育培訓(xùn)，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管理炒刁，完善作業(yè)崗位安全防護(hù)措施恩沽，扎實開展隱患排查治理，深化危險源辨識與風(fēng)險評估切心，嚴(yán)查“三違”行為飒筑，提高企業(yè)事故防范的能力和水平。